اخبار
01

بیمه درمان تکمیل شرکت اتیه سازان حافظ

بیمه درمان تکمیل شرکت اتیه سازان حافظ

بیمه درمان تکمیل شرکت اتیه سازان حافظ

 

  مقدمه:

تحقق بیمه درمان به منظور تامین وجبران هزینهای درمان اعم از درمان سرپائی یا بستری میباشد.یکی از پوششهای متداول بیمه درمان ،بیمه تکمیل درمان است که هزینهای مازاد بر تعرفه بیمه های اجتماعی را پوشش میدهد.در واقع همانطور که از نام این بیمه پیداست تکمیل کننده بیمه پایه میباشد.

شرح :

با توجه به شرایط کشور عزیزمان در بخش درمان بخصوص در کلانشهرها مانند تهران وهزینهای بالای درمان در بخش خصوصی وازدهام بسیار زیاد جمعیت وعدم سرویس دهی مناسب در بخش دولتی ومراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی وهمینطور ریسک بالای درمان بازنشستگان نسبت به نسل جوان وشکاف زیاد تعرفه بخش دولتی با تعرفه مراکز  بخش خصوصی درمان داشتن بیمه تکمیلی به امری ضروری برای قشر زحمتکش بازنشسته بدل گردیده است

برای بازنشستگانی که سی سال جوانی ،زندگی وسلامت خود را در کارگاها وکارخانجات و... وقف میهن عزیزمان کرده اند توجه به وضعیت درمانشان از مهمترین مطالبات بر حق ایشان است لذا کانون بازنشستگان  با توجه به شرایط موجود خود را ملزم به پیگیری مطالبات ایشان میداند .به همین منظور قرارداد بیمه تکمیل درمان امسال مجددا با شرکت اتیه سازان حافظ  منعقد گردید .اندسته ازبازنشستگان محترم که دارای بیمه تکییل درمان میباشند زین پس می توانند با مراجعه به یکی از دفاتر نمایندگی شرکت اتیه سازان حافظ امور بیمه ای خود را انجام وخسارت درمانی خود را دریافت نمایند.کانون بازنشستگان شهر تهران در جهت سرویس دهی مطلوب به بازنشستگان نحوه استفاده وخدمت رسانی را بطور مشروح در ذیل تقدیم  ایشان می کند

تعاریف:

 بیمه گر اول:سازمان تامین اجتماعی (دفترچه بیمه تامین اجتماعی)

 بیمه گر دوم:شرکت اتیه سازان حافظ

 بیمه گذار:کانون بازنشستگان تامین اجتماعی

فرانشيز :سهم بيمه‌شده از خسارت قابل پرداخت است .


شرايط و تعهدات قرارداد بیمه تکمیلی سال 93.94

 

فرانشیز

سقف تعهدات

عنوان

تعهدات

ردیف

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز

100/000/000

درمان جراحی سرطان ( تومورهای بدخیم) ، اعمال جراحی مغز و نخاع ( به استثنای جراحی های دیسک ستون فقرات ) ،قلب ، آنژیو پلاستی قلب ، پیوند ریه ،پیوند قلب ، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان و کبد و

گامانایف ( مرتبط با جراحی تومورهای بد خیم )

،تالاسمی،هموفیلی،دیالیزی و بیماران پره لوسمی،MS،ALS

تامین هزینه های شیمی درمانی(اعم از بستری و سرپائی ) ،انواع رادیوتراپی ،تامین هزینه داروهای اختصاصی درمان ،داروهای جانبی و داروهای درمان عوارض ناشی از درمان بیماریهای سرطان ، ،تالاسمی،هموفیلی،دیالیزی و بیماران پره لوسمی،MS،ALS

پیوند کلیه و پیوند مغر استخوان

بستری فوق تخصصی

1

کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز

50/000/000

از محل تعهدات بستری فوق تخصصی

هزینه های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز محدود

Day Car

( با بیش از 6 ساعت بستری در بخش غیر اورژانس) ، آنژیو گرافی قلب ، چشم ( پیوند قرنیه ، ویترکتومی و دکولمان رتین و .... به غیر از رفع عیوب انکساری ) ، هزینه جراحی های دیسک ستون فقرات لاپاراسکوپی ، گامانایف ( تومورهای خوش خیم ) ، انواع سنگ شکن ، کورتاژ ( تشخیصی ، درمانی و تخلیه ای ) ، تامین هزینه های شیمی درمانی ( داروهای اختصاصی شیمی درمانی ، شیمی درمانی اعم از بستری و سرپایی ) ، انواع رادیوتراپی ، ام اس ( بستری و داروهای اختصاصی درمانی ام اس ) داروهای اختصاصی بیماران تالاسمی ، هموفیلی و دیالیزی و بیماران پره لوسمی ، تزریق آواستین هر دو چشم

بستری عمومی

2

در خصوص خدماتی که تعرفه آنها ضریبی از

K

جراحی است تا سقف 6 برابر تعرفه دولتی و حداکثر تا سقف ضریب جراحی بخش خصوصی مصوب هئیت وزیران در سال 92 ( 380000 ریال ) و در خخصوص خدماتی که تعرفه آنها ضریبی از

K

میباشد و حداکثر تا سقف 3 برابر تعرفه دولتی پس از کسر سهم بیمه گر اول میباشد و در سایر موارد پس از کسر 30% فرانشیز از تعرفه های شرکت میباشد .

لیست تعرفه ها ی اعمال مجاز شامل سرپایی ، تعرفه خدمات پاراکلینیک و پاره ای از خدمات سرپاییو اعمال خاص قرارداد در پیوست ارائه شده است

5/000/000

انواع اسکن ( از جمله اسکن سه بعدی دندان

و ....، انواع سی تی اسکن ، دانسیو متری ، کلو نو سکوپی BT

انواع مامو گرافی ، انواع رادیولوژی ، انواع اسکن ، انواع سی تی اسکن ، انواع آندوسکوپی ، انواع ام آر آی ، انواع اکوکاردیو گرافی ، انواع رادیو تراپی ، سیتوسکوپی خدمات مکمل بر اقدامات تشخیص پزشکی هسته ای ( اف ان ای ) ( تیروئید و سینه ) ، اندوسونوگرافی ، تشخیص پزشکی هسته ای ( اف ان ای ) ( تیروئید و سینه ) ، اندوسونوگرافی ، اندوآنال سونوگرافی ، هولترومانیتورنیگ ،پنتاکم

پلتیسمو گرافی ،رکتوسکوپی ، رینوسکوپی و غیره

OCT-HRT-ICG

تزریق (IVIOG)

انواع سونوگرافی ، الکترومیوگرافی مثانه

 

خدمات پاراکیلینیکی (1)

3

3/000/000

تست ورزش ، اسپیرومتری ، نوار عضله ، نوار عصب ، نوار مغز ، نوار قلب و .... ، آنژیوگرافی چشم ، سنجش تراکم استخوان ، نمپانومتری ، VEPS تست

OCT هولتر مانیتورینگ قلب

پریمتری چشم ( اندازه گیری میدان بینایی ) ، تستهای تنفسی ( اسپیرومتری ، بادی باکس ، دلکو ، متاکولین ،و..) تست آلرژی ، تست اورودینامیک ، تمپانومتری ، بینائی سنجی ، بررسی عصب شنوائی ، ادیومتری ، ارگو اسپریومتری

Brain mapping

توپوگرافی چشم ،

فیزیوتراپی ، انواع

آنژیوگرافیCT

ICG,SMART PLUG,ORB SCAN

 

 

خدمات پاراکیلینیکی (2)

4

3/000/000

ختنه ، بخیه ،کرایوتراپی ، اکسیژیون لیپوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی ( در موارد غیر از زیبائی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم ) و هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه و اعلام شده به سازمان های بیمه گر توسط دبیر خانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مانند

اعمال مجاز سرپایی

5

 

 

 

3/000/000

ریال

 

 

 

: شکستگیها ، در رفتگیها ، آتل گزاری ، انواع گچ گیری ، بیرون

آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت ، کشیدن ناخن ، فوندوسکوپی ، کانفو اسکن ، انتربیون ، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن و تامپون ، شکافتن آبسه کف دهان، شالازبون ، بیوپسی ، کوتر ، ناخنک چشم ، بیرون آوردن جسم خارجی از نسخ نرم و گوش و بینی ، تزریق در داخل مفاصل ، خدمات اورژانس ( ویزیت ،‌دارو ،تزریق و ..) در موارد غیربستری ، پانسمان

اعمال مجاز سرپایی

5 (2)

حداکثر تا سقف تعرفه های مصوب بخش خصوصی پس از کسر سهم بیمه پایه

2/500/000

انواع آزمایش و انواع پاتولوژی

آزمایش و پاتولوژی

6

20%

یک چشم 4/000/000 ریال

دو چشم

8/000/000 ریال

رفع عیوب انکساری هر دو چشم ( هر چشم بیش از 3دیوپتر باشد یا بالاتر باشد ) با تایید پزشک معتمد بیمه گر

 

 

 

 

لیزیک

7

بدون فرانشیز

آمبولانس داخل شهری 000/500 ریال و آمبولانس بین شهری

1/000/000

آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریت های پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان ویا انتقال بیمار ( در زمان بستری ) به سایر مرکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک

آمبولانس

8


 استثنائات:

موارد زیز از شمول تعهدات بیمه گر خارج می باشد :

1- رفع عیوب مادرزادی مگر در مواردی که با تشخیص پزشک معالج جنبه درمان الزامی داشته باشد و قبل از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه گر برسد

2-اعمال جراحی که بمنظور زیبائی انجام  میشود و یا همراه با اعمال زیبائی میباشند .

3-هزینه آزمایشات دوره ای که بر طبق قوانین کار به عهده کارفرما میباشد.

4-اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری با تجویز پزشک معالج و تایید پزشک معتمد

5-خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه

6-هزینه های مربوط به تهیه اعضای مصنوعی برای جبران نواقص و ناراحت های جسمی بدن.

7-کلیه هزینه های مربوط به بیماری های روانی .

 
  خدمات پاراکلینیکی و بستری


·       پاراکلینیکی(سرپایی)

استفاده از انواع خدمات پاراکلینیکی بسته به نوع خدمت به دو صورت امکان پذیر میباشد

1.      معرفی نامه قبل از عمل

2.      تحویل مدارک بعد از پرداخت هزینه

به عنوان مثال برای انجام ام ار ای در یکی از مراکز طرف قرارداد با بیمه گر دوم با داشتن دستور پزشک چند روز قبل جهت دریافت معرفی نامه به یکی از نمایندگی های بیمه گر دوم  مراجعه فرمائید. در صورتیکه مرکز مورد نظر با بیمه گر دوم طرف قرارداد نبود بیمه شده محترم پس از پرداخت هزینه ها با داشتن مدارک مورد نیاز به یکی از دفاتر بیمه گر دوم مراجعه کند.

 

مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه های سرپایی :

1.      اصل و تصویر دفترچه بیمه پایه بیمه شده اصلی و بیمار

2.      کارت ملی بیمه شده اصلی

3.      دستور پزشک معالج

4.      اصل قبض پرداختی

5.       اصل و تصویر گزارش خدمت انجام شده

6.   ارائه اصل شناسنامه و تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه جهت فرزندان دختر بالای 15 سال تمام و در خصوص فرزندان پسر بالاتر از 22 سال تمام ارائه گواهی تحصیلی دانشجویی معتبر الزامی می باشد.

 

·       بستری


استفاده از انواع خدمات بستری بسته به نوع خدمت به دو صورت امکان پذیر میباشد

1.      معرفی نامه قبل از عمل

2.      تحویل مدارک بعد از پرداخت هزینه

با توجه به توضیحات فوق الذکر در رابطه با اعمال بستری نیز به همان صورت انجام میپذیرد  با این تفاوت که نوع بیمارستان در روش دریافت هزینه بعد از بستری مهم می باشد. به عنوان مثال در صورت بستری در یکی از مراکز بیمارستانی طرف قرارداد با هر دو بیمه (بیمه گر اول و بیمه گر دوم) با کسر فرانشیز و دریافت ان از بیمه شده مابقی هزینه ها نسبت به سقف پرداخت و تعرفه های مربوطه توسط هر دو بیمه در ریز 

 صورت حساب بیمار منظور و پرداخت میشود.اما در صورتی که بیمارستان مورد نظر با بیمه گر اول یا دوم و یا هیچ یک طرف قرارداد نبود به ترتیب از روش های ذیل استفاده میکنید

 §        فقط طرف قرارداد با بیمه گر اول: می بایستی کل مدارک بستری تحویل بیمه گر دوم شود

§        فقط طرف قرارداد با بیمه گر دوم: می بایستی دو ماه بعد از ترخیص کلیه مدارک بعد از دریافت از بیمه گر دوم تحویل بیمه گر اول شود.

§        بدون قرارداد با هردو بیمه: ابتدا مدارک بیمارستانی را نزد کارگزاریهای بیمه گر اول و هزینه اولیه را دریافت سپس تمام مدارک برابر اصل بیمه گر اول و رسید پرداختی را به یکی از مراکز بیمه گر دوم تحویل دهید.

 

مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه های بستری :

1.      اصل و تصویر دفترچه بیمه پایه بیمه شده اصلی و بیمار

2.      کارت ملی بیمه شده اصلی

3.      اصل صورتحساب بیمارستان و پزشکان ممهور به مهر بیمارستان

4.      گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع درمان های انجام شده همراه با قید تعداد روزهای بستری

5.       گواهی سایر پزشکان معالج مبنی بر نوع درمان های انجام شده

6.      برگه شرح عمل و برگه بیهوشی ممهور به مهر پزشک معالج و بیهوشی

7.      اصل ریز دارو و لوازم مصرفی در بیمارستان

8.      اصل ریز آزمایشات و رادیولوژی و....

9.      سایر موارد مندرج درصورتحساب بیمارستان

10.     در صورتی که بیمه شده راسأ نسبت به تهیه تجهیزات مورد استفاده در اعمال جراحی اقدام نماید ارائه فاکتور معتبر ممهور به مهر جراح ، اتاق عمل و شرکت مربوطه الزامی می باشد.

11.     ارائه اصل شناسنامه و تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه جهت فرزندان دختر بالای 15 سال تمام و در خصوص فرزندان پسر بالاتر از 22 سال تمام ارائه گواهی تحصیلی دانشجویی معتبر            الزامی می باشد . 

12.     در صورت انجام اکو تست ورزش اندوسکوپی و... در زمان بستری ارائه گزارش خدمات الزامی است

13.    ارائه برگه های سیر معالجات بیماری در خصوص ویزیت و کلیه مشاوره های ممهور به مهر پزشکان


14.    ارائه برگه شرح عمل جراحی (مهر شده توسط پزشک جراح و کمک جراح)

 

 

15.     در مورد شکستگی ها و بریدگی ها ارائه گواهی پزشک معالج و برگه اورژانش مبنی بر علت شکستگی یا بریدگی یا هر حادثه دیگر الزامیست.


16.     در صورتی که وسیله یا تجهیزات مورد استفاده در حین عمل جراحی توسط بیمارستان تهیه شده باشد کپی فاکتور کلی فاکتور خرید بیمارستان ممهور به مهر حسابداری بیمارستان ضمیمه گردد                           

17.     در خصوص پذیرش اسناد کورتاژ تشخیصی درمانی و تخلیه ای ارائه گزارش سونوگرافی قبل از جراحی و جواب پاتالوژی بعد از جراحی و تائید کارشناس مسئول واحد اسناد پزشکی شرکت بیمه الزامی است.    

 

 

 

 

نکته:پس از تحویل مدارک بستری و یا هزینه های پاراکلینیکی بیمه شده حواله بانک ملت دریافت میکند که وجه حواله حداکثر تا یک ماه لحاظ و قابل برداشت می باشد

 مدارک مورد نیاز جهت صدور معرفی نامه(سرپایی – بستری) :

1.      اصل و تصویر دفترچه بیمه پایه بیمه شده اصلی و بیمار

2.   اصل و تصویر دستور پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی یا خدمات تشخیصی درمانی در مرکز مورد نظر

3.   ارائه اصل شناسنامه و تصویر صفحات اول و دوم شناسنامه جهت فرزندان اناث بالای 15 سال تمام و در خصوص فرزندان ذکوربالاتر از 22 سال تمام ارائه گواهی تحصیلی دانشجویی معتبر الزامی می باشد .  

 

نکته: برای انجام تمامی موارد ذکر شده نیاز به کارت بیمه تکمیلی نیست و همه موارد در نهایت توسط یکی از مراکز بیمه گر دوم صورت می پذیرد که این مراکز پس از استعلام دفترچه بیمه پایه نسبت به انجام امور اقدام می نمایید.

نکته: انجام خدمات پاراکلینیکی در صورتی که به صورت ازاد انجام شده باشد (بدون استفاده ازکسر سهم بیمه پایه) به هیچ وجه توسط بیمه گراول پرداخت نمی شود.همچنین بیمه گر دوم سهمی را بابت  بیمه پایه پرداخت نمی کند.

نکته:تمامی دفاتر خدمات رسانی ومراکز بیمارستان و پاراکلینیکی را میتوان از طریق ادرس اینترنتی زیر دریافت یا مشاهده فرمائید.

www.kabta.ir

نکته: هزينه‌هاي خارج از تعهد بيمه گر و مازاد بر سقف تعهدات ، بعهده بيمه‌شده مي‌باشد و بيمه‌گر هيچگونه تعهدي در اين خصوص ندارد .

نکته: مهلت تحويل مدارك هزينه هاي درماني بيمه شدگان در طي مدت قرارداد و حداكثر سه ماه بعد از اتمام قرارداد خواهد بود .

نکته:  محاسبه هزینه های بستری بیمه شدگان در مراکز غیر طرف قرارداد حداکثر بر اساس تعرفه مراكز درماني همتراز طرف قرارداد با بيمه‌گر مي‌باشد .

تلفن جهت  پاسخگویی به سوالات ( آتیه سازان حافظ )   23010230  

 ادرس شعبات اتیه سازان

شعبه مرکزی

تهران خیابان انقلاب میدان فردوسی خیابان استاد نجات الهی ( ویلا) نبش بن بست نیکخواه پ 41

شعبه شمال

تهران خیابان شریعتی بالاتر از سه راه میرداماد- کوچه یاسر اهور- پ 31

شعبه جنوب

تهران خیابان 17 شهریور   میدان خراسان بن بست افشار پ 1 طبقه 1

شعبه غرب

تهران فلکه 2 صادقیه تقاطع اشرفی اصفهانی خیابان سازمان آب گلستان 1- ساختمان برلیان- پ 6


 


سایت اتیه سازان

www.atiyehsazan.ir

 

سایت کانون بازنشستگان شهرستان تهران

www.kabta.ir

 


 

تعداد امتیازات: (205) Article Rating
تعداد مشاهده خبر: (179044)
کد خبر: 21
  • بیمه درمان تکمیل شرکت اتیه سازان حافظ
تمام حقوق این سایت برای کانون بازنشستگان شهرستان تهران محفوظ می باشد.
طراحی سایت ، طراحی پورتال، طراحی پرتال